Tetanus jako chirurgická komplikace?

Navzdory skutečnosti, že problematice tetanu u psů není věnována v periodicích významnější pozornost a ve většině případů jde o retrospektivní studie, není počet pacientů s tetanem nijak zanedbatelný.

I když je citlivost psa ve srovnání s člověkem a koněm nižší, nelze preventivní opatření, která spočívají v dodržování zásad asepse a vakcinaci, nijak podceňovat. Obvyklou bránou infekce je hluboké bodné či tržné poranění, které anaerobní bakterii poskytne adekvátní prostředí. Případy tetanu u štěňat se až na výjimky vyskytují v období výměny zubů, přičemž k hematogenní infekci Clostridium tetani dochází otevřenou dře-ňovou dutinou. Generalizovaný tetanus však může být spojen také s chirurgickým zákrokem, například v dutině břišní, který není proveden v souladu se zásadami asepse. Inkubační doba je v těchto případech mnohem kratší než při povrchovém poranění a pohybuje se kolem 24–72 hodin. Toxiny se dostávají do mozku ve velmi vysoké koncentraci, což koreluje se závažností symptomů.

Jak dokládá níže popsaný případ, infekci bakterií Clostridium tetani je třeba zahrnout do výčtu možných chirurgických komplikací. U roční feny hladkosrstého foxteriéra se tři dny po ovariektomii objevily příznaky zvracení, anorexie, které mírně ustoupily po infúzní terapii. Za několik hodin byla fenka nalezena v laterální poloze, neschopná pohybu, s výraznou ztuhlostí končetin a trupu, s příznaky dyspnoe a salivace (obr. 1). Byla hospitalizována s příznaky těžké apatie, febrílie a s rozvinutou symptomatologií generalizovaného tetanu.

Převládala extrémní hyperextenze a hypertonus všech čtyř končetin, oboustranná mióza, enophtalmus a risus sardonicus (obr. 2). Chirurgická rána byla bez známek zánětu, z pochvy masivně vytékal purulentní výtok (obr. 3).

Leukogram vykazoval leukocytózu s posunem doleva, další výsledky hematologického a biochemického vyšetření se pohybovaly v hodnotách fyziologického rozmezí.

Byla vyslovena diagnóza tetanu s nejistou až nepříznivou prognózou.

Po příjmu byla zahájena intenzivní antikonvulzivní, antibiotická a infúzní terapie. Vzhledem k nezbytnosti revize dutiny břišní za účelem provedení hysterektomie a laváže za vysokých anesteziologických rizik a špatné prognóze byla po konzultaci s majiteli provedena eutanázie.        

V literatuře je o tetanu v souvislosti s ovariohysterektomií u psů několik zmínek. Popsán byl také parciální tetanus u dvou koček, který následoval několik týdnů po ovariohysterektomií. Ač je kočka ve srovnání se psem méně citlivá, rozvinula se u obou pacientek ztuhlost jedné pánevní končetiny a skolióza lumbální páteře. Případy postchirurgického tetanu byly popsány také u lidí. Vzhledem k tomu, že bakterie Clostridium tetani tvoří zhruba u čtvrtiny populace přirozenou součást střevní mikroflóry, onemocní zejména pacienti podstupující zákrok na gastrointestinálním traktu. Tetanus byl popsán i v souvislosti s cévní chirurgií či extrakcí zubů u pacientů se zanedbanou vakcinací proti této infekci.

Úmrtnost se v případě genera-lizovaného tetanu pohybuje kolem 80 %. Není-li léčený, je mortalita stoprocentní. Pokud jsou příznaky tetanu pouze lokální, je riziko úhynu při včasném zahájení léčby 20–30 %. Přístup k tetanickému pacientovi musí být vždy komplexní a představuje řadu časově i finančně náročných léčebných a rehabilitačních opatření. Až na vzácné výjimky vyžaduje hospitalizaci zvířete na 2–4 týdny. Kdykoliv během této periody však může dojít ke zhoršení příznaků a i přes zlepšování stavu k náhlému úhynu. Léčba hospitalizovaného pacienta s celotělovými projevy tetanu je extrémně náročná. Pokud je detekováno poranění a zdroj infekce, musí být velmi pečlivě chirurgicky ošetřeno. V případě pacientky s tetanem po ovariektomii bylo třeba provést hysterektomii a masivní laváž dutiny břišní. Anestezie byla vzhledem k riziku zástavy činnosti dýchacích svalů, bránice a srdce a hypertermii velmi riskantní, což důslednou terapii tetanu komplikovalo. Cílem léčby u pacienta s celotělovými a bolestivými spasmy je zmírnit svalové napětí a bolest, které je enormní. Ideální je dobře monitorovaného pacienta sedovat a umístit do měkkého, teplého a tmavého boxu, v němž lze omezit rušivé vnější podněty. Pacient se může při náhlém pohybu i při pouhém mírném vzrušení udusit. Je nezbytné zajistit dostatečný přísun tekutin a energie formou nitrožilní infúze nebo zavedením sondy. Kontinuálně po dobu 24 hodin je třeba monitorovat základní životní funkce (teplota, tepová a dechová frekvence, tlak krve), aby bylo možno předejít dechovému nebo srdečnímu selhání. Součástí ošetřovatelské práce je i prevenci proleženin a kontrola močení a kálení.

Prevence

Ani po prodělání infekce není zvíře dostatečně chráněno před reinfekcí. Toxin je většinou velmi brzy po vstupu do organismu „zachycen“ nervovými buňkami a uniká pozornosti buněk imunitního systému, tj. v organismu se nevytvoří dostatečná hladina protilátek chránících organismus před novou infekcí.

Biocan T

Jedinou spolehlivou prevencí proti tomuto závažnému onemocnění je aktivní imunizace vakcínou Biocan T obsahující toxoid Clostridium tetani. Toxoidové vakcíny patří k nejbezpečnějším vakcínám a jejich dlouhodobou aplikací v podmínkách terénu byla ověřena jejich bezpečnost a účinnost. Vakcinace je určena pro psy starší tří měsíců. Revakcinace se provádí po třech týdnech a následně každé dva roky. V případě rozsáhlých poranění lze u vakcinovaného zvířete doporučit další dávku vakcíny, tzv.booster, který zvýší aktuální titr protilátek a tím i pravděpodobnost stoprocentní chráněnosti psa před tetanem. Pokud není poraněný jedinec vakcinován, může lékař simultánně aplikovat hyperimunní sérum a toxoid.

Pozornost je třeba věnovat i zásadám chirurgické asepse. I při krátkodobých a jednoduchých preventivních zákrocích se nelze obejít bez vysokých hygienických nároků na sterilitu operačního pole, řádnou přípravu chirurga i sterilitu chirurgických nástrojů a prostředí.

Nezapomínejte na dodržování zásad asepse Alfadin chirurgické mýdlo – chirurgie bez komplikací